著述开首：中华骨科杂志， 2023现代激情，43(2) : 136-142
作家：徐溢眀 翁习生
纲要难堪经管对改善全膝要道置换术后后果、晋升患者术后惬意度具有紧迫价值。跟着超前镇痛、预防肠镇痛等镇痛理念的出现，围手术期全历程难堪经管和多模式镇痛已成为全膝要道置换术围手术期镇痛最紧迫的决策。应用对乙酰氨基酚、非甾体类抗炎药、阿片类等传统药物进行镇痛仍具有紧迫地位，同期以股神经辞让、收肌管辞让、要道周围多模式药物搀杂液打针等为代表的种种局部辞让镇痛后果信得过、不良响应较小，在全膝要道置换术后多模式镇痛体系中的作用日益表露。
全膝要道置换术（total knee arthroplasty，TKA）是最常见的骨科手术之一，是休养最后期膝要道疾病的步履术式。天然TKA的手术技能取得了长足的跨越，但商榷标明术后患者惬意率也只可达至80%控制，其中中到重度难堪约占患者不惬意原因的10%~34%[1]。术后难堪不仅会延长入院时刻、增多阿片类药物用量、降速功能复原，况兼还会增多并发症发生率[2]。商榷发现仅有不到50%术后急性难堪的患者会取得细腻的划定[3]，且术后出现慢性难堪（难堪超越3个月）的患者抑郁症发生率高达54%[4]。因此，细腻的难堪经管能权贵促进TKA术后早期功能复原及提高患者惬意度[5]。
传统的TKA术后镇痛休养包括阿片类药物、患者自控镇痛（患者自主划定的静脉阿片类药物打针系统）、硬膜外镇痛等，天然后果确定，然而不良响应彰着，降速患者功能锻练时刻，无法满足临床需要[2]。20世纪末，陪伴加速康复外科（enhanced recovery after surgery，ERAS）理念兴起，出现了多模式镇痛（multimodal analgesia）倡导。Kehlet和Dahl[6]指出，多模式镇痛属于均衡镇痛，通过调和使器具有不同药理机制的镇痛药物产生重叠或协同后果，从而减少单一药物的不良响应。镇痛技能的抵制丰富和患者对镇痛条目的提高，使多模式镇痛的商榷越来越受到宠爱[7]，并从术后镇痛渐渐向术前和术中预防肠镇痛蔓延，变成了围手术期多模式镇痛体系[2， 8]。Summers等[2]基于临床凭证回来了TKA围手术期多模式镇痛体系中的不同措施，并给出了推选等第（表1）。本文从术前、术中庸术后三个阶段对比年来国表里TKA围手术期多模式镇痛的主要措施进行分析，并对曩昔发展趋势进行瞻望。
图片现代激情
一、术前预防肠镇痛措施预防肠镇痛是在超前镇痛的基础上产生。1983年，Woolf[9]通过基础商榷发现，脊髓背角神经元的沸腾性升高可能导致核心神经系统对伤害性刺激的敏锐性增强，在不出现外周伤害性刺激时也可能感到难堪，这种风景被称为核心敏化，预防核心敏化较逆转核心敏化所需的镇痛药剂量小。基于上述发现他们建议了超前镇痛的倡导，强调在难堪发生之前实施镇痛，以减少伤害性刺激的传入。2000年，Dionne[10]回来了关联超前镇痛的商榷，建议预防肠镇痛的倡导，以为在难堪发生前使用镇痛药的原则应邻接于围手术期全程，而非单纯限于手术之前。通过预防肠镇痛，能减少核心敏化的发生，从而改善TKA围手术期难堪经管的后果。当今国表里常用的预防肠镇痛措施包括以下几种。
（一）对乙酰氨基酚
对乙酰氨基酚又称扑热息痛，商品名有泰诺、百服咛、安佳热等，长久以来被庸碌推选为TKA围手术期灵验镇痛药物[2]。术前预防肠口服用药不仅可松开术后难堪，还不错驳倒术后恶心、吐逆的发生率[11]。商榷标明口服1 000 mg对乙酰氨基酚可使50%的患者在术后4~6 h达到轻至中度难堪缓解[12]。静脉剂型给药后15 min可达最大血药浓度，比较口服的45~75 min彰着加速，并在脑脊液中达到较高浓度[13]。静脉剂型起效更快的机制可能与遴荐性作用于核心神经系统、减少脑内组织的环氧化酶水平关联[14]。然而不当应用对乙酰氨基酚可能会导致严重肝毁伤，需要严格划定药物用量。好意思国毒物划定中心调会通制定的指南建议口服剂量最大为4 g/d[15]。因此，不建议有肝肾功非常、长久酗酒患者应用对乙酰氨基酚，用药时间需幸免饮酒。关联对乙酰氨基酚在TKA术后镇痛中的应用，当今国内文件报谈较少。
（二）非甾体类抗炎药（non-steroidal anti-inflammatory drugs，NSAIDS）
NSAIDS包括环氧化酶-1（cyclooxygenase-1， COX-1）禁锢剂和环氧化酶-2（COX-2）禁锢剂两种，均可减少前哨腺素的生成而表现镇痛作用[16]。已有多项商榷评释注解NSAIDS可松开TKA术后难堪、减少阿片类药物用量，因此推选其行为多模式镇痛决策的核心用药[17]。COX-2主要存在于炎症区域或组织中，且受禁锢时不会像COX-1引起消化谈溃疡出血、肾功能损害等不良响应。因此，遴荐性COX-2禁锢剂（塞来昔布、依托考昔、帕瑞昔布钠等）在临床庸碌应用。前瞻性商榷阐发术后使用COX-2禁锢剂较安危剂对TKA术后患者有更好的镇痛后果[18，19]，即术前使用COX-2禁锢剂可取得更好的镇痛后果及更快的功能复原[20]。随即对照覆按评释注解COX-2禁锢剂不增多围手术期出血量，但对患者需要作念个体化评估。当今，对经过稳健遴荐的患者，NSAIDS被热烈推选行为旧例镇痛用药。
（三）阿片类药物
1.口服长效阿片类药物：
与日常阿片类药物比较，控释剂型的长效药物可防守更踏实的血药浓度，具有更万古刻的镇痛作用。Cheville等[21]比较了羟考酮控释剂与安危剂的后果，商榷中接纳按需口服日常羟考酮行为救济镇痛。驱懒散现控释剂可使术后难堪彰着松开，要道活动度和股四头肌肌力权贵增多，术后入院日平均镌汰2.3 d。然而长效阿片类药物具有恶心、便秘、肠谈功能芜乱、抑郁等不良响应，因此使用受到末端[2]。
2.阿片类药物贴剂：
透皮贴剂通常不错收场阿片类药物的耐心开释入血，可保握更万古刻的灵验血药浓度。临床常用药物为芬太尼透皮贴剂。随即对照覆按炫夸，与安危剂比较，术前12 h使用芬太尼贴剂可驳倒TKA术后难堪评分，减少静脉镇痛药用量，但商榷未评估呼吸禁锢作用[22]。此外，芬太尼外用制剂在我国批准的稳健证仅包括休养中到重度慢性难堪，以及只可依靠阿片类药物休养的难排斥的难堪，用于术后急性镇痛时需警惕超稳健证用药风险[23]。
术前预防肠镇痛措施对TKA围手术期镇痛具有紧迫意象，然而淌若药物选用不当，不仅够不上渴望的镇痛后果，反而会出现药物不良响应。因此，需联接患者具体情况，在干系指南、群众共鸣的基础上个性化联想预防肠镇痛决策[24]。
二、术中预防肠镇痛措施（一）要道周围多模式药物搀杂液打针
要道周围多模式药物搀杂液打针在临床试验中又称为'鸡尾酒'打针。由于操作浅易、后果信得过，比较各式神经辞让技能对指引神经的影响较少，要道周围多模式药物搀杂液打针已成为TKA术中预防肠镇痛的常用措施[2， 8]。Cheng等[25]通过随即对照覆按发现要道周围多模式药物搀杂液打针对一期双侧TKA同期手术者也具有较好的镇痛作用。'鸡尾酒'打针液的构成因素、打针部位和打针技能分离很大，经典配方常包括局部麻醉药、阿片类药物、皮质激素、NSAIDS等。海外配方包括吗啡、罗哌卡因、酮咯酸、肾上腺素、皮质激素，其中吗啡的药效相对弱，常与其他药物调和应用；另外吗啡和罗哌卡因较其他3种因素的作用握续时刻短[26]。国内配方将酮咯酸换成了氟比洛芬酯。
1.局部麻醉药：
利多卡因、布比卡因等是钠离子通谈辞让剂现代激情，打针到要道周围组织中后主要作用于丰富的游离神经末梢，禁锢难堪感受器，从而表现镇痛作用[27]。然而要道周围多点浸润打针局部麻醉药与安危剂后果对比的随即对照覆按驱散相反。无数商榷评释注解浸润打针可改善术后24 h内难堪评分，减少阿片类药物的用量[28]。局部麻醉药半衰期较短，可能是影响镇痛后果的原因之一。
在线ps为了科罚这一问题，最近长效脂质体布比卡因被研发，该药可单独使用或与其他药物搀杂后再进行要道周围打针。但无数商榷发现其对TKA术后急性难堪的划定后果和减少阿片类药物用量的作用并不彰着[29，30，31]，因此不援救其旧例使用。
2.皮质激素：
要道周围多模式药物搀杂液打针配方中是否加用激素尚有争议[2]。表面上激素通过表现抗炎作用松开难堪，可能影响伤口愈合。纠合分析均炫夸要道周围多模式药物搀杂液打针中加用激素有确定后果。一项包括6项随即对照覆按的纠合分析标明，在要道周围多模式药物搀杂液打针中添加曲安奈德（40~80 mg）、倍他米松（7 mg）、地塞米松（6.6 mg）或甲基泼尼松龙（40 mg）均能松开TKA术后难堪、加速功能复原、镌汰入院时刻，而感染和肌腱断裂等并发症发生率无权贵增多[32]。
3.NSAIDs：
酮咯酸等NSAIDs除可全身应用外，也可被用于要道周围多模式药物搀杂液打针，潜在的不良响应包括血小板功能贫窭和肾脏毒性。Kelley等[33]实施的随即对照覆按标明，在罗哌卡因和肾上腺素要道周围多模式药物搀杂液打针中加入酮咯酸能权贵改善患者术后的难堪评分。Spreng等[34]对比发现，要道腔内打针酮咯酸比较静脉应用可更好地松开难堪、改善功能及镌汰入院时刻。
4.阿片类药物：
吗啡等阿片类药物不错通过外周阿片受体表现镇痛作用，因此也可被用于要道周围多模式药物搀杂液打针[35]。然而其在TKA术后镇痛的信得过后果尚不了了，因为很少被单独用于打针[2]。一项针对要道镜手术的系统综述标明要道腔内使用吗啡与安危剂比较并莫得松开术后难堪[36]。而在TKA术中要道腔内打针吗啡的两项商榷得出了相悖驱散：一项商榷以为不错减少使用其他镇痛药[37]；而Miyamoto等[38]进行的一项随即对照覆按发现要道周围多模式药物搀杂液打针中添加吗啡后只可隐微改善难堪，却增多术后恶心的发生率。尽管具有这些不良响应，阿片类药物一经当今要道周围多模式药物搀杂液打针中常用的添加药物[22，26]。
（二）要道腔内控释镇痛泵
要道腔内控释镇痛泵指接纳药物输注泵将局部麻醉药握续输注至要道内。其旨趣访佛患者自控镇痛，可收场握续的给药镇痛，表面上可提供较要道周围多模式药物搀杂液打针更好、更握久的后果，但关联节腔内置管脱出或引起感染的风险。两项随即对照覆按发现，使用布比卡因和罗哌卡因进行要道内局部浸润镇痛，与安危剂组比较在阿片类药物耗尽量、难堪评分及功能复原方面莫得区别[39，40]，且使用罗哌卡因彰着升高切口感染风险。因此，当今不推选旧例使用该方式。
（三）硬膜外镇痛
TKA手术不错在硬膜外麻醉下完成，术中也不错经硬膜外阶梯输注阿片类药物和局部麻醉药到硬膜外粗心，收场安全、灵验的围手术期镇痛。随即对照覆按炫夸硬膜外镇痛在TKA术后早期有较好的镇痛后果，可驳倒阿片类药物耗尽量[41]。但阿片类药物输注至硬膜外常引起皮肤瘙痒症，而使用吗啡有发生迟发性呼吸禁锢风险，现已很少推选使用[42]。
（四）全身应用皮质激素
皮质激素具有抗炎作用，能松开炎症响应、驳倒C响应卵白和白细胞介素-6水平，从而松开难堪[43，44]。皮质激素还具有核心神经效应，能减少术后恶心、吐逆的发生。然而应用皮质激素可能增多感染风险，因此在骨科手术中的应用尚存争议[45]。
已有多项Ⅰ级和Ⅱ级凭证评价TKA围手术期全身使用皮质激素的风险和获益[44，46]。尽管使用量和使用间隔时刻均不疏导，但各项商榷均阐发围手术期使用皮质激素可彰着松开难堪、减少镇痛药耗尽和阿片类药物干系不良响应，同期术后短期使用皮质激素的风险较低。但使用激素的种类、剂量实时刻仍不解确。当今以为，TKA围手术期使用皮质激素具有积极作用，但激素的种类、剂量、使用间隔等具体细节仍待真切商榷。
三、术后镇痛措施（一）股神经辞让
股神经辞让是TKA术后常用的难堪划定措施之一，通过将局部麻醉药打针到股神经外侧区域，辞让其嗅觉纤维散播区域。股神经辞让具有较好的镇痛后果，但常同期阻断指引神经纤维，可能引起股四头肌无力，导致指引迟缓，增多摔倒风险[47]。商榷阐发TKA术后应用股神经辞让极端灵验[48]。近期的一项纠合分析纳入了10项随即对照商榷，发现TKA术后单次使用股神经辞让的早期难堪划定较患者自控镇痛更好且阿片类药物耗尽量更少[49]。
为了延长辞让作用时刻，出现了握续股神经药物输注技能，即通过在股神经区域置管握续给药，但随即对照覆按发现后来果与旧例股神经辞让比较无权贵分离[50]。当今以为，股神经辞让和握续股神经药物输注均能取得细腻的镇痛后果，但通常需要仔细识别高风险患者和提前评估摔倒风险，以免发生并发症。
（二）坐骨神经辞让
膝要道后方要道囊受坐骨神经诈欺，是以坐骨神经辞让被用作股神经辞让的补助措施。随即对照覆按炫夸，股神经辞让调和坐骨神经辞让的TKA患者术后8 h阿片类药物耗尽量减少，但术后第1天要道功能较对照组权贵下跌[51]。另一项商榷发现股神经辞让辅以单次坐骨神经辞让或握续输注坐骨神经辞让均可在TKA术后早期松开难堪和减少阿片类药物的耗尽，但握续坐骨神经辞让的后果防守时刻更长[52]。由于坐骨神经辞让可能影响踝要道的背伸和跖屈，而TKA术中腓总神经毁伤可能导致访佛症状（发生率约为0.3%~4%），因此试验中需谨慎辩认[53]。
（三）收肌管辞让
收肌管内包含隐神经、诈欺股四头肌内侧头的神经分支以及小的单纯嗅觉神经，均属于股神经的最后支，主要弘扬膝要道的嗅觉功能，故收肌管辞让较股神经辞让有一定的潜在上风。
随即对照覆按评释注解收肌管辞让与股神经辞让镇痛后果一致，但收肌管辞让患者在术后6~8 h时其股四头肌的肌力更强[54]。两项随即对照覆按比较了收肌管辞让与要道周围多模式药物搀杂液打针的后果，驱散也不一致。其中一项覆按以为两者无彰着分离[55]；而另一项覆按则以为收肌管辞让患者难堪评分更高，但手术时刻彰着镌汰[56]。对收肌管内一语气给药、阻隔给药和单次给药的收肌管辞让后果，有学者以为莫得分离[57]，也有学者以为一语气给药后果更好[58]。一项包含了9项随即对照商榷的纠合分析炫夸，收肌管辞让与股神经辞让在指引痛、静息痛、阿片类药物用量、患者惬意度等方面莫得彰着分离，且股四头肌肌力和活动度规画优于股神经辞让[59]。
（四）腘动脉与膝后要道囊粗心辞让
为幸免坐骨神经辞让可能发生的踝要道功能失调，比年来一种新的技能——腘动脉与膝后要道囊粗心辞让渐渐发展起来。腘动脉与膝后要道囊粗心辞让主要作用于膝后要道囊来自坐骨神经的最后支。一项前瞻性对照商榷评释注解腘动脉与膝后要道囊粗心辞让与收肌管辞让比较有更好的术后镇痛后果和活动距离[60]。但近期发表的随即对照商榷驱散炫夸，腘动脉与膝后要道囊粗心辞让镇痛后果有限，与收肌管辞让联接后后果较好[61]。
（五）患者自控镇痛
患者自控镇痛常用于TKA术后的难堪经管。由于使用患者自控镇痛时患者常产生恶心、呼吸禁锢、便秘、尿潴留等不良响应，因此近来被渐渐从TKA术后多模式镇痛和ERAS决策中剔除[62]。近期的随即对照覆按比较了患者自控镇痛与要道周围多模式药物搀杂液打针的后果，发现两者在术后前两周功能复原情况访佛，但患者自控镇痛需使用止吐药的比例高，难堪评分也彰着偏高[63]。当今，患者自控镇痛在TKA中的使用呈减少趋势，药物因素由单一阿片类药物向NSAIDS等其他药物转动。
除传统的口服或外用镇痛药物等措施外，各式局部镇痛措施在TKA术后镇痛中表现着紧迫作用。要道周围多模式药物搀杂液打针兼具术中预防肠镇痛和术后镇痛两种作用，种种局部辞让技能镇痛后果较好，但可能影响局部肌肉和神经功能，有的还需要协同使用以表现最好后果。传统的患者自控镇痛作用于全身，天然后果信得过，然而不良响应较多，应用较为受限（表2）。
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四、镇痛新技能（一）周围神经刺激
周围神经刺激通过刺激大直径及禁锢小直径神经纤维的难堪信号传导以松开难堪。周围神经刺激属于侵入性操作，一般只适用于慢性难堪。但跟着超声引导下细针穿刺技能的应用，周围神经刺激渐渐被引入TKA术后难堪经管。Ilfeld等[64]在7例TKA术后患者中使用周围神经刺激，术后难堪划定细腻，未影响膝要道活动。但操作历程中刺激导线断裂并留传在原位的发生率可达21%，因此周围神经刺激的执行应用还需进一步商榷和改动。
（二）局部冷疗
局部冷疗是一种传统疗法，即通过特定的建树对术后手术区域进行降温，旨在禁锢炎症响应、促进血管收缩和镇痛。一项商榷发现TKA术后应用冷疗可减少失血、松开难堪、改善膝要道功能[65]。但该方式在TKA规模当今还莫得取得公认，尚需进一步不雅察商榷。
要而言之，跟着镇痛技能的跨越和ERAS理念的普及，TKA手术的入院日抵制镌汰，为TKA门诊手术提供了可能，但也对难堪经管建议了更高的条目。涵盖围手术期全历程的多模式镇痛决策主要包括了术前应用NSAIDs、术中要道周围多模式药物搀杂液打针、术后股神经辞让和腘动脉与膝后要道囊粗心辞让等神经辞让技能，并联接NSAIDs不息使用。虽已有较多的循证医学凭证，然而种种凭证异质性较大，难以径直对比，还需进一步开展更大样本数的临床对照商榷来考据。
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